胸腔积液【胸腔积液】胸腔积液（pleural effusion）是以胸膜腔内病理性液体积聚为特徵的一种常见临床症候 。胸膜腔为髒层和壁层胸膜之间的一个潜在间隙 ， 正常人胸膜腔内有5～15ml液体 ， 在呼吸运动时起润滑作用 ， 胸膜腔内每天有500～1000ml的液体形成与吸收 ， 任何原因导致胸膜腔内液体产生增多或吸收减少 ， 即可产生胸腔积液 。按其发生机制可分为漏出性胸腔积液和渗出性胸腔积液两类 。
基本介绍别称：胸水
英文名称：pleural effusion
就诊科室：呼吸内科
多发群体：青年人
常见症状：发热
传染性：无
病因胸膜毛细血管内静水压增高（如充血性心力衰竭）、胸膜通透性增加（如胸膜炎症、肿瘤）、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低（如低蛋白血症、肝硬化） ， 壁层胸膜淋巴回流障碍（如癌性淋巴管阻塞）以及胸部损伤等 ， 均可引起胸腔积液 ， 临床常见病因如下：1.漏出性胸腔积液充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、肝硬化、上腔静脉综合徵、肾病综合徵、肾小球肾炎、透析、黏液性水肿等引起的胸腔积液常为漏出液 。2.渗出性胸腔积液（1）胸膜恶性肿瘤 包括原发性间皮瘤和转移性胸膜瘤 。（2）胸腔和肺的感染 如结核病和其他细菌、真菌、病毒、寄生虫感染 。（3）结缔组织疾病 如系统性红斑狼疮、多发性肌炎、硬皮病、乾燥综合徵 。（4）淋巴细胞异常 如多发性骨髓瘤、淋巴瘤 。（5）药物性胸膜疾病 如米诺地尔、溴隐亭、二甲麦角新硷、甲氨喋吟、左旋多巴等 。（6）消化系统疾病 如病毒性肝炎、肝脓肿、胰腺炎、食管破裂、膈疝 。（7）其他 血胸、乳糜胸、尿毒症、子宫内膜异位症、放射性损伤、心肌梗死后综合征等 。临床表现1.症状（1）胸闷和呼吸困难 积液较少（少于300ml）时症状多不明显 ， 但急性胸膜炎早期积液量少时 ， 可有明显的胸痛 ， 于吸气时加重 ， 患者喜患侧 ， 当积液增多时胸膜髒层和壁层分开 ， 胸痛可减轻或消失 。中、大量胸腔积液（大于500ml）时 ， 可出现气短、胸闷、心悸 ， 呼吸困难 ， 甚至端坐呼吸并伴有发绀 。（2）原发病症状 如结核病所致胸腔积液者可有低热、乏力、消耗等结核中毒症状；心力衰竭患者有心功能不全的症状；肺炎相关性胸腔积液和脓血常有发热和咳嗽咳痰；肝脓肿者有肝区疼痛 。2.体徵纤维素性胸膜炎的患者可听到胸膜摩擦音或触及胸膜摩擦感 。中、大量积液时 ， 可见患侧呼吸运动受限 ， 呼吸浅快 ， 肋间隙丰满 ， 气管向健侧移位 ， 患侧语音震颤减弱或消失 ， 积液区上方呼吸音增强 ， 有时可听到支气管呼吸音 。检查1.影像学检查（1）胸片和胸部CT 一般积液量在200ml左右即可见到肋膈角变钝 。包裹性积液局限于一处 ， 不随体位改变而变动 。胸部CT在显示积液的同时 ， 还能显示肺内、纵隔和胸膜病变的情况 ， 能提示积液的病因 。（2）胸部超声 在胸膜髒层和壁层之间出现可随呼吸而改变的无回声区 ， 是胸腔积液超声检查特徵 。胸部超声检查可估计积液量的多少 ， 还可鉴别胸腔积液、胸膜增厚、液气胸等 。对包囊性积液可提供较準确的定位诊断 ， 有助于胸腔穿刺抽液 。2.胸腔穿刺抽液检查（1）外观 。（2）比重、黏蛋白定性、蛋白质含量和细胞数检查 。（3）葡萄糖和pH值：测定胸液葡萄糖含量有助于鉴别胸腔积液的病因 。（4）酶：如乳酸脱氢酶、澱粉酶、腺苷脱氨酶等酶活性的测定 ， 用于区分漏出液和渗出液 ， 或鉴别恶性胸腔积液和结核性胸腔积液 。（5）脂类：积液中脂质的测定有助于鉴别乳糜胸和假性乳糜胸 。（6）胆红素：测定胸腔积液和血清胆红素的比值（大于0.6）有助于渗出液的诊断 。（7）病原体：胸液涂片查找细菌及培养 ， 有助于病原诊断 。3.经皮胸膜活检在B超或CT引导下进行经皮胸膜活检 ， 对积液的病因诊断有重要意义 。4.胸腔镜或开胸活检对上述检查不能确诊者 ， 必要时可经胸腔镜或开胸直视下活检 ， 是诊治胸腔积液最直接準确的方法 。诊断首先根据临床症状、体徵及影像学检查 ， 确定是否存在胸腔积液 。然后鉴定胸腔积液的性质 ， 即区别漏出液和渗出液 。最后根据伴随症状、各项检查结果和漏出液或渗出液所涉及的病因範围 ， 进一步寻找证据 ， 明确病因 。治疗已经诊断明确后就应该针对不同的情况进行治疗 。如为减轻症状,必要时抽取一定量的胸水,减轻患者的呼吸困难症状 。1.结核性胸腔积液多数患者经抗结核药物治疗效果满意 。少量胸液一般不必抽液或仅做诊断性穿刺 。胸腔穿刺不仅有助于诊断 ， 且可解除肺及心、血管受压 ， 改善呼吸 ， 防止纤维蛋白沉着与胸膜增厚 ， 使肺功能免受损伤 。抽液后可减轻毒性症状 ， 使患者体温下降 。大量胸液者可每周抽液2～3次 ， 直至胸液完全吸收 。每次抽液量不应超过1000毫升 ， 过快、过多抽液可使胸腔压力骤降 ， 发生肺水肿或循环障碍 ， 表现为剧咳、气促、咳大量泡沫状痰 ， 双肺满布湿啰音 ， PaO2下降 ， X线胸片显示肺水肿征 。此时应立即吸氧 ， 酌情套用糖皮质激素及利尿剂 ， 控制入水量 ， 严密监测病情及酸硷平衡 。抽液时若发生表现为头晕、冷汗、心悸、面色苍白、脉细、四肢发凉的“胸膜反应”时 ， 应立即停止抽液 ， 使患者平卧 ， 必要时皮下注射0.1%肾上腺素0.5ml ， 密切观察病情 ， 注意血压 ， 防止休克 。一般情况下 ， 抽胸液后 ， 没必要向胸腔内注入药物 。糖皮质激素可减少机体的变态反应及炎症反应 ， 改善毒性症状 ， 加速胸液吸收 ， 减少胸膜粘连或胸膜增厚等后遗症 。但亦有一定不良反应或导致结核播散 ， 故应慎重掌握适应证 。急性结核性渗出性胸膜炎全身毒性症状严重 ， 胸液较多者 ， 在抗结核药物治疗的同时 ， 可加用糖皮质激素 ， 通常用泼尼松或泼尼松龙 。待患者体温正常、全身毒性症状减轻或消退、胸液明显减少时 ， 即应逐渐减量以至停用 。停药速度不宜过快 ， 否则易出现反跳现象 ， 一般疗程4～6周 。2.肺炎相关胸腔积液和脓胸治疗原则是控制感染、引流胸腔积液 ， 以及促使肺复张 ， 恢复肺功能 。针对脓胸的病原菌 ， 应儘早套用有效抗菌药物 ， 全身及胸腔内给药 。引流是脓胸最基本的治疗方法 ， 可反覆抽脓或闭式引流 。可用2%碳酸氢钠或生理盐水反覆沖洗胸腔 ， 然后注入适量抗生素及链激酶 ， 使脓液变稀 ， 便于引流 。少数脓胸可採用在肋间植入引流管 ， 并连至水封瓶 ， 将胸腔积液导出 。对有支气管胸膜瘘者不宜沖洗胸腔 ， 以免引起细菌播散 。慢性脓胸患者有胸膜增厚、胸廓塌陷、慢性消耗、杵状指（趾）等症状时 ， 应考虑採用外科胸膜剥脱术等治疗 。此外 ， 一般支持治疗亦相当重要 ， 应给予高能量、高蛋白及含维生素的食物 。纠正水电解质紊乱及维持酸硷平衡 ， 必要时可予少量多次输血 。3.恶性胸腔积液治疗性胸穿抽液和胸膜固定术是治疗恶性胸腔积液的常用方法 。由于胸腔积液生长迅速且持续存在 ， 患者常因大量积液的压迫出现严重呼吸困难 ， 甚至导致死亡 。因此 ， 对于这类患者需反覆胸腔穿刺抽液 。但反覆抽液可使蛋白丢失太多（1升胸液含蛋白40克） ， 故治疗甚为棘手 ， 效果不理想 。为此 ， 正确诊断恶性肿瘤及组织类型 ， 及时进行合理有效治疗 ， 对缓解症状、减轻痛苦、提高生存质量、延长生命有重要意义 。全身化疗对于部分小细胞肺癌所致胸腔积液有一定疗效 。纵隔淋巴结有转移者可行局部放射治疗 。在抽吸胸液后 ， 胸腔内注入包括阿霉素、顺铂、氟尿嘧啶、丝裂霉素、硝卡芒芥、博来霉素等在内的抗肿瘤药物 ， 是常用的治疗方法 。这有助于杀伤肿瘤细胞、减缓胸液的产生 ， 并可以引起胸膜粘连 。胸腔内注入生物免疫调节剂 ， 是近年探索治疗恶性胸腔积液较为成功的方法 ， 诸如短小棒状桿菌疫苗（CP）、IL-2、干扰素β、干扰素γ、淋巴因子激活的杀伤细胞（LAK细胞）、肿瘤浸润性淋巴细胞（TIL）等 ， 可抑制恶性肿瘤细胞、增强淋巴细胞局部浸润及活性 ， 并使胸膜粘连 。为闭锁胸膜腔 ， 可在用胸腔插管将胸液引流完后 ， 注入胸膜粘连剂 ， 如四环素、红霉素、滑石粉 ， 使两层胸膜发生粘连 ， 以避免胸液的再度形成 。若同时注入少量利多卡因及地塞米松 ， 可减轻疼痛及发热等不良反应 。4.漏出性胸腔积液对于漏出性胸腔积液主要针对原发病进行治疗 ， 原发病被控制后 ， 积液通常可自行消失 。当积液量大引起明显临床症状时或原发病治疗效果不佳时 ， 可通过胸腔闭式引流术等方法缓解症状 。